6 октября 2023 года платформой «Эффективное здравоохранение» была проведена онлайн-дискуссия «Практические аспекты медицинской помощи пациентам с ХЛЛ в регионах РФ: результаты, особенности и возможности инновационного подхода». Проведение мероприятия было направлено на информирование представителей медицинского сообщества, экспертов и регуляторов здравоохранения о возможностях применения на региональном уровне инновационных подходов к оказанию помощи пациентам с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).
Инновационные методы таргетной терапии все активнее внедряются в отечественную практику лечения онкопациентов. На фоне эффективности этих подходов, доказанной результатами многочисленных исследований, их внедрение ставит дополнительные вопросы в плоскости организации терапии в системе здравоохранения, а также обеспечения доступности препаратов для пациентов в регионах России. Директор платформы «Эффективное здравоохранение» и модератор состоявшейся сессии Александр Плакида в числе наиболее острых вопросов указал на необходимость ликвидации листов ожидания на получение современных таргетных препаратов пациентами с онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ) и перекосы в финансировании терапии, выраженные в перекладывании бюджетной нагрузки на региональные системы ОМС. По мнению эксперта, региональные бюджеты обладают определенным запасом прочности, а применение таргетной терапии с фиксированной по длительности продолжительностью лечения может способствовать более эффективному перераспределению средств.
Сомодератор дискуссии, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины им. А. И. Савицкого ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия НПО» Минздрава России, академик РАН, член-корреспондент РАМН, д.м.н., Ирина Поддубная, в вводном слове отметила, что клиническая онкология, в особенности онкогематология развиваются быстрее и эффективнее всех прочих направлений медицины. Клиническая практика показывает, что выбор оптимального терапевтического подхода с применением таргетных препаратов позволяет существенно увеличить общую выживаемость, а достижение полной ремиссии стало осуществимой целью благодаря появлению препаратов, доказавших свою превалирующую эффективность. В свою очередь фиксированные по длительности режимы терапии обеспечивают баланс между эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью с точки зрения экономии бюджетных средств и обеспечения большего охвата пациентов. «Применяя новые опции лечения, мы не можем повлиять на заболеваемость, но за счет эффективности терапии можем повлиять на показатель смертности, и это наша безусловная задача», – резюмировала свое выступление Ирина Поддубная.
Заведующая гематологическим отделением ГБУЗ «Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова», главный внештатный специалист гематолог Минздрава Республики Башкортостан, Айгуль Латыпова, в своем докладе представила данные о наиболее эффективных схемах таргетной терапии ХЛЛ и привела данные клинических исследований, подтверждающих эффективность фиксированных по длительности режимов. По данным эксперта, таргетные препараты показывают сопоставимое преимущество в эффективности по сравнению со стандартной химиотерапией во всех предопределенных подгруппах пациентов с ХЛЛ. Для пациентов с рецидивами (рефрактерностью) ХЛЛ и неблагоприятным прогнозом таргетная терапия – это единственно возможная опция достижения длительных показателей беспрогрессивной выживаемости. Применение фиксированных по длительности режимов терапии позволяет в существенной мере ограничить случаи возникновения нежелательных явлений временем приема препаратов. При применении непрерывной терапии до прогрессирования или непереносимой токсичности ряд нежелательных явлений может иметь кумулятивный эффект или же сохраняться в течение всего времени приема препарата.
Подводя итог своему выступлению, Айгуль Латыпова еще раз отметила высокую эффективность фиксированных по длительности режимов терапии в первой линии: «Такие методики уменьшают нагрузку на систему здравоохранения в части влияния на качество жизни пациентов вследствие длительного перерыва в приеме препарата, дают возможность рационально планировать бюджет, загрузку амбулаторных и стационарных звеньев».
Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», главный внештатный специалист гематолог Минздрава Самарской области, член Европейского общества изучения хронического лимфолейкоза (ERIC), д.м.н., профессор, Игорь Давыдкин, в своем выступлении рассказал о выявленных в клинической практике преимуществах применения фиксированных по длительности режимов таргетной терапии ХЛЛ. По мнению эксперта, ввиду отсутствия данных прямого или непрямого сравнения между препаратами таргетной терапии ХЛЛ, с точки зрения доказательной медицины, невозможно утверждать, что какой-либо из препаратов уступает остальным по эффективности. С учетом данного факта, а также в условиях ограниченности бюджетов важным фактором выбора терапии становится стоимость таргетных режимов терапии ХЛЛ. При терапии ХЛЛ как хронического заболевания нужно понимать затраты бюджетного планирования не только в перспективе одного года, но и более длительного периода.
На текущий момент ингибитор bcl-2 – это единственный класс препаратов, включенный во все зарегистрированные в РФ фиксированные по длительности режимы таргетной терапии ХЛЛ, а также действующие клинические рекомендации и перечень ЖНВЛП. С точки зрения фармакоэкономики для региональных министерств здравоохранения и лечебных учреждений, увеличение доли фиксированных по длительности таргетных режимов терапии ХЛЛ на основе данного класса препаратов – это возможность пролечить большее количество пациентов при меньших расходах и успешно выполнить задачи Федерального проекта по снижению смертности от ЗНО. В свою очередь, для врача это возможность оперативно обеспечить стойкую ремиссию, а для пациента – освободиться от необходимости постоянно проходить лечение в дальнейшем. Продолжение таргетной терапии пациентов с ХЛЛ происходит в амбулаторном звене в рамках региональной льготы как основного канала обеспечения пациентов. Эта схема, в частности, успешно применяется на региональном уровне в практике медучреждений Самарской области.
Содержание доклада профессора Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, советник руководителя ФГБУ Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, д.м.н., Марии Авксентьевой, было сфокусировано в большей степени на актуальных механизмах финансового обеспечения оказания медицинской помощи пациентам с ХЛЛ. Число клинико-статистических групп (КСГ) для оплаты помощи онкопациентам за последние 10 лет было существенно увеличено, значительное число КСГ предназначено для оплаты дорогостоящего инновационного лечения. Вместе с тем в последние два года дифференцировка оплаты осуществляется в большей мере за счет перераспределения имеющихся, а не выделения дополнительных средств. При этом, в случае, когда пациенту требуется назначение дорогостоящей терапии, не покрываемой тарифом соответствующей КСГ, медицинской организации важно помнить о возможностях механизма оплаты медицинской помощи по принципу бюджетной нейтральности, который предполагает, что в каждой КСГ есть случаи дороже и дешевле тарифа, при этом оплата осуществляется по средним расходам. В этом есть плюс для медицинских организаций: сохраняется свобода маневра в планировании оказания медицинской помощи, в том числе в распределении пациентов между дневным и круглосуточным стационаром. Также важно отметить, что на уровне субъектов РФ, при необходимости, возможным является выделение подгрупп в соответствующих КСГ. Дополнительно эксперт отметила, что действующая система оплаты медицинской помощи в госпитальном сегменте ОМС учитывает стоимость не всего курса терапии, а одного введения. Однако, при планировании закупок на уровне медицинской организации целесообразно учитывать стоимость курса, а также наличие лекарственных препаратов с фиксированной длительностью применения. Говоря о направлении работы по актуализации системы оплаты медицинской помощи в ОМС, в настоящее время идет плановый процесс пересчета стоимости терапии (в том числе для ОГЗ), при этом планируется увеличить принятый ранее в расчетах показатель массы тела пациента для более корректного учета дозировок лекарственных препаратов. Обсуждаются также варианты совершенствования оплаты сопроводительной терапии.
Выступление доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, к.м.н., Алины Касимовой, продолжило тему фармакоэкономических преимуществ применения фиксированных по длительности таргетных режимов в терапии ХЛЛ по сравнению с режимами, применяемыми до развития прогрессии или непереносимой токсичности. С точки зрения анализа влияния на бюджет суммарные затраты на фиксированные по длительности режимы терапии всегда меньше затрат на проведение терапии с неопределенным сроком. Выводы проведенного фармакоэкономического исследования показали, что увеличение доли использования комбинаций с фиксированным режимом приема по сравнению с режимами, применяющимися до прогрессии ХЛЛ или неприемлемой токсичности, во всех моделях демонстрирует экономическую целесообразность. Наибольший экономический эффект достигается при увеличении доли применения фиксированных по длительности режимов таргетной терапии ХЛЛ на основе ингибитора BCL-2 до 60% к 1‑му году моделирования, до 70% к 3‑му году и до 80% к 5‑му году в каждой из линий терапии ХЛЛ. Экономия наблюдается начиная с 1‑го года, при этом суммарная экономия бюджета за 3 года составит 16,08%, за 5 лет – 66,9%, что позволит пролечить на 103% больше пациентов фиксированным режимом таргетной терапии на основе ингибитора BCL-2 в 1-й линии терапии или на 32% больше пациентов при рецидивирующем/рефрактерном ХЛЛ без дополнительного увеличения бюджета[1].
Выступая от имени сообщества пациентов, президент Общероссийской общественной организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии «Содействие» Лилия Матвеева призвала помнить о важности внедрения пациент-ориентированного подхода в здравоохранении. Матвеева еще раз подчеркнула, что терапия таргетными препаратами в первой линии – это возможность для большего числа людей с хроническим заболеванием крови иметь высокие шансы на положительный ответ, скорейшее достижение ремиссии и ведение активной полноценной жизни без необходимости постоянного посещения стационара или получения терапии амбулаторно.
В завершение презентации экспертных докладов первый заместитель директора Территориального фонда ОМС Московской области, Елена Боброва, рассказала о новациях в системе оплаты медицинской помощи для пациентов с ОГЗ. Порядок оплаты по профилю терапии ОГЗ сегодня претерпевает множество изменений. В регионах возможно применение различных методов группировки КСГ, введение определенных подгрупп и новых тарифов в амбулаторно-поликлиническом звене. Эксперт также подчеркнула, что, на сегодняшний день, существует ряд сложностей в оплате диагностических мероприятий для онкогематологических пациентов в системе ОМС, однако, решением данного вопроса может послужить выделение соответствующих тарифов на оплату диагностических исследований, необходимых для проведения пациентам с учетом клинических рекомендаций, в рамках амбулаторного звена или в условиях дневного стационара.
Подводя итог дискуссии, Ирина Поддубная отметила важность того, что врачи, будучи погруженными во все аспекты клинической практики, становятся оплотом экономических решений. «Больных много, и они «сложные». Однако в случае ХЛЛ есть выбор высокоэффективной и безопасной терапии, имеющей стойкий отсроченный эффект наряду с экономической выгодой для системы здравоохранения. Чем раньше мы перейдем на фиксированные схемы – тем быстрее увидим фактическую выгоду», – подытожила Ирина Поддубная.
Проведение мероприятия на площадке платформы «Эффективное здравоохранение» позволило зафиксировать текущие результаты и указать точки приложения усилий профессионального сообщества, экспертов и организаций управления системой здравоохранения для развития системы оказания медицинской помощи пациентам с онкогематологическими заболеваниями, в частности пациентам с ХЛЛ.
[1] Касимова А. Р., Колбин А. С., Проскурин М. А., Балыкина Ю. Е. Ф армакоэкономический анализ применения фиксированных по длительности режимов таргетной терапии хронического лимфоцитарного лейкоза в сравнении с терапией, применяемой до прогрессии или непереносимой токсичности. Онкогематология 2022; 17(4):196–204. DOI: 10.17650/1818‑8346‑2022‑17‑4‑196‑204